L’ ANGIOGRAPIE ET L’ ANGIOGRAPRIE THERAPEUTIQUE 

Texte de R.Houdart. 
 

C'est probablement de ce chapitre que nous avons la plus grande satisfaction car ce que nous avons pu réaliser est le fruit d’une collaboration que l'on peut dire exemplaire entre neuro-chirurgiens et neuro-radiologues. 
Il faut rappeler ici que la neuro-radiologie n’est devenue une “ spécialité “ que depuis moins de vingt ans et que, auparavant, toutes les explorations radiologiques du système nerveux, et en particulier l’artériographie étaient effectuées par les neuro-chirurgiens ou les neurologues ; et c’est ainsi que René DJINDJIAN, sans lequel rien de ce qui est exposé ici, n’eut été possible, est venu en 1962 dans notre service comme attaché de neurologie dans le but de s’y consacrer aux explorations radiologi-ques et plus spécialement à l’artériographie. 

LES ANGIOMES DE LA MOELLE ET L’ARTHERIOGRAPHIE MEDULLAIRE - 

L’intérêt que nous portons aux angiomes de la moelle est très ancien puisque, en 1944, la thèse de Françoise HOUDART et un article écrit en collaboration avec F. HOUDART et G. GUIOT rapportant l’étude de 11 observations d’angiomes de la moelle du service de notre maltre CLOVIS VINCENT. 
Mais à cette époque ces malformations étaient mal expliquées, mal comprises, mal interprétées et, hormis quelques cas privilégiés, à vrai dire exceptionnels, considérées comme des lésions au dessus de toute ressource thérapeutique. En effet, il est bien impossible sur les seuls examens macroscopiques, opératoires ou microscopiques, de comprendre ces angiomes : les malformations peu volumineuses ne sont habituellement pas décelées aux examens cliniques et para-cliniques et ainsi ne sont pas explorées chirurgicalement ; à l’examen autopsique, vides de sang, elles passent inaperçues. Quant aux malformations volumineuses elles se présentent opératoirement comme un amas de vaisseaux enchevêtrés au sein duquel on ne reconnaît ni artère ni veine et dont on ne peut dire même dans quel sens circule le sang. L’examen histologique y montre côte à côte des vaisseaux ayant la structure les uns d’artères, d’autres de veines et d’autres encore un aspect indifférencié. On conçoit que selon la prédominance de tel ou tel type de vaisseau, soit dans le champ opératoire, soit à l’examen histologique, on ait parlé d’angiomes artériels, veineux ou artério-veineux et lorsqu’existait une portion de ces malformations à l’intérieur de la moelle d’ angiomes caverneux. 
Pour comprendre ces angiomes il fallait pouvoir en réussir l’artériographie. Celle-ci a été possible grâce, d’une part au procédé de “ soustraction “ proposé par Ziedses des Plantes, permettant d’” effacer “ l’image opaque du rachis masquant celle ds vaisseaux que l’on pouvait opacifier par un produit de contraste, d’autre part grâce A l’artériographie sélective médullaire mise au point et développée par R. DJINDJIAN. 

Cette artériographie qui est maintenant “ classique “, explore artère par artère, par une sonde montée par voie féinorale et guidée dans l’aorte, toutes les branches nées de l’aorte et participant à la vascularisation de la moelle 
Cette artériographie sélective, et aussi la conf’iance que nous ont témoignée, en nous adressant tous leurs malades suspects d’angiomes, un très grand nombre de nos collègues neuro-chirurgiens f’rançais ou étrangers, nous a permis, entre 1963 et 1980 de préciser la physiopathologie, la clinique et le traitement de ces angiomes de la moelle. En particulier nous avons pu : 

1 - montrer que ces angiomes, quel que soit leur aspect macroscopique, ne sont pas autre chose qu’une communication anormale entre le système artériel et le système veineux, sans réseau capillaire intermédiaire 

2 - décrire leurs aspects cliniques en insistant sur la gravité de leur évolution à partir du moment où sont apparues les première manifestations cliniques 

3 - préciser, en fonction de leur vascularisation et de leur situation à l’intérieur de la moelle, d’abord les formes justiciables d’une intervention chirurgicale, ultérieurement les formes pour lesquelles est possible une embolisation plus ou moins complète et enfin les formes nécessitant la discussion d’une “ tactique “ thérapeutique pouvant associer ces deux types de traitement, tactique qui, bien évidemment ne peut être décidée, pour chaque cas, qu’après une étude artériographique minutieuse. 

Il n’est pas besoin de dire qu’il s’est agi là d’un travail collectif’ auquel ont été associés, avec les neurochirurgiens de Lariboisière et très particulièrement Michel HURTH qui est maintenant neurochirurgien de l’hopital Bicêtre et Alain REY qui est depuis peu neurochirurgien de l’hopital Beaujon. 
Les résultats et les conclusions de ce travail ont été présentés successivement à la Société de neuro-chirurgie, à la société de neurologie, aux congrès internationaux de TOKYO en 1972 et de SAO PAULO en 1976, dans une monographie publiée chez Masson, et dans un livre publié par les Editions Sandoz. 

L ‘ANGIOGRAPHIE THERAPEUTIQUE —En même temps qu’elle se perfectionnait techniquement, l’artériographie selective, aussi bien du cerveau que de la moelle, permettait des possibilités thérapeutiques de plus en plus importantes jusqu’à devenir une véritable chirurgie par voie endovasculaire. 
En 1973 nous avions, avec René DJINDJIAN, donné une lecture à l’Académie de Médecine, dans laquelle nous rapportions la technique de l’embolisation des malformations vasculaires médullaires et cérébrales et la possibilité d’étendre cette embolisation à des tumeurs. 
Après la disparition prématurée de René DJINDJIAN, ce travail allait être poursuivi par son élève et successeur Jean Jacques MERLAND. Celui-ci, A la différence de son maître, est chef de service de neuroradiologie à Lariboisière, mais ceci n’a modifié en rien la collaboration qui a continué, comme par le passé, avec le service de neuro-chirurgie. 

En 1982, dans une nouvelle lecture à l’Académie de Médecine, avec J.J. MERLAND, nous montrions que les progrès en angiographie thérapeutique étaient dûs à l’existence de sondes de plus en plus fines et de ballonnets montés sur ces sondes permettant de les guider et de pénetrer dans des artérioles d’un calibre très fin. En même temps nous en précisions les indications : le traitement des fistules artérioveineuses dont la plus fréquente est la fistule carotido-caverneuse et ceci de façon très simple, en montant “ la sonde jusqu’à la fistule et en obstruant celle-ci avec le ballonnet; le traitement des malformations artérioveineuses cérébrales et médullaires en embolisant successivement tous les pédicules de la malformation ; le traitement également de certaines tumeurs, et il est vraisemblable que dans quelques années toutes les tumeurs malignes du cerveau seront ainsi traitées “ localement “ par chimiothérapie. 
Ceci encore a été le travail de toute l’équipe neurochirurgicale de Lariboisière et très spécialement de Jean COPHIGNON .